数一数百年来乳腺癌外科医生发展的重要转折点

79 岁的琼瑶于 3 月 12 日在 Facebook 上发的一篇文里（所写儿子和儿媳的一封公开信）引起了热议，大致意思是嘱咐亲人一旦自己患救人治期盼岌岌可危的重病，一定切勿日后全力抢救人。

这种观念至今对于很多人来讲仍不能不感兴趣。「不能眼睁睁吓坏他死」、「哪怕有一丝期盼，哪怕砸锅卖铁也要去救人」「只要还有居然在，我们就不会放弃治疗法」，这些言语牙医每天都能听得到。

作为非医疗各个领域工作者，有人从未注意到「死马当活马医」的早期不宜该成为从前；那么，作为一名牙医，当面对某种新的治疗法信念，你能否客观地判断其先进与否，能否及时地一致同意新事物呢、抛弃对立的遗留下来心理呢？

你不必要怀疑：在治疗法信念上，基本上差别会有那么大吗？

答案是肯定的。今天请跟随普外君一起回顾下历史，再来疙瘩癌外科治疗法转型的变迁，期盼能对大家的思维认识提升或多或少为了让。

在疙瘩癌的外科治疗法信念发端里有个新奇的成因，即在「矛盾」里退却：

刚开始是「由小到大」：从单纯切除奥义，到根治奥义，日后到可耐受性的最大手奥义（都有是扩充根治奥义）；

后来进而转型为「由大到小」：随着对营养不良认识的提升和对轻盈要求的提升，慢慢地转型为治果有保障下的最小手奥义，即保疙瘩奥义。

变动的自始——循证药理学的促成。

初识疙瘩癌

Virchow 经过对遗体进行解剖胚胎学的研究者，设想疙瘩癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴播散的原理。

这一原理完全不同于 Gallen 的人体内免疫学说，指出疙瘩癌是一种局限性营养不良，可以通过手奥义治愈，为 19 世纪末和 20 世纪的疙瘩癌外科治疗法奠定了原理的基础。

疙瘩癌根治奥义

Halsted（示意图 1）于 1894 年设想疙瘩癌根治奥义：切除全域全+颈大小眼睑+阴部脂肪组织。

示意图 1 Halsted

其根据是 Virchow 学说（疙瘩癌转移的胚胎学方式而），即由原发转移至周边上皮细胞后，日后侵入循环系统发生血行转移。

其这一手奥义作法（示意图 2）使疙瘩癌 5 年存活率由 10%～20% 提升到 35%～45%，大面积的入院率被减至了 10 % 以下。

示意图 2 Halsted 施行的疙瘩癌根治奥义示意图唯

这在当时闻名于世是疙瘩癌外科治疗法的先行者。

疙瘩癌扩充根治奥义

疙瘩癌根治奥义让外科牙医得意微笑了 40 年，然而关键问题早已暴露了，即：相当一部分根治奥义后的病变发生了颈骨正对面的入院。

到底是什么原因呢？莫非该奥义式并没法有实在「根治」？

其实早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就挖掘出：在遗体解剖里，在紧贴着粘液外脂肪层的颈骨正对面肋间隙，还分布着以往常被人显然的内疙瘩上皮细胞。

疙瘩癌根治奥义病变奥义后颈骨正对面入院，显然是内疙瘩上皮细胞受到了侵犯，并没法有得到根治。

基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别设想了疙瘩癌扩充根治奥义：根治奥义合并粘液外和粘液内看守内疙瘩上皮细胞（示意图 3）。

示意图 3 疙瘩癌根治奥义，示意图示需清除的内疙瘩上皮细胞

小型化的疙瘩癌根治奥义

研究者挖掘出，疙瘩癌扩充根治奥义与疙瘩癌根治奥义相对来说，病变不育预后并没法相比提升。比如说，病变生活准确性相比下降，心肌梗死也相比增多。

为提升病变生活准确性、减少心肌梗死，Auchinclass 在 1950 年设想沿用颈大、小眼睑的疙瘩癌小型化根治奥义Ⅰ式，Party 设想切小眼睑、沿用颈大眼睑的疙瘩癌小型化根治奥义Ⅱ式。

NSABP B-04 临床检验在 10 年随访计划完成后公布结果：临床上皮细胞阴性的疙瘩癌病变随机不感兴趣 Halsted 手奥义、全疙瘩切除+腋上皮细胞MRI、全疙瘩切除+后期上皮细胞看守奥义，整体预后和不育预后无显著差异性，但小型化根治奥义后的形体效果和手部功能占优势。

示意图 4 小型化的疙瘩癌根治奥义示意图唯

这项研究者是疙瘩癌治疗法的另一个先行者，肯定了小型化根治奥义的地位，为增加手奥义全域提供基本概念。

疙瘩癌保疙瘩手奥义

20 世纪 80 年代，Fisher 设想，疙瘩癌是一种全身性营养不良，原发灶和周边上皮细胞的处理作法都不负面影响病变的预后，为保疙瘩手奥义提供了基本概念。

示意图 5 Fisher 教授

以前疙瘩癌检验帮助组（EBCTCG）对 28405 唯病变进行 Meta 分析，小型化根治奥义与保疙瘩奥义病变的大面积入院率则有 6.2% 和 5.9%，两者无相比统计学差异性。

2002 年公布的 NSABP B-06 与那不勒斯米兰检验随访长达 20 年，推测以前疙瘩癌行保疙瘩奥义加MRI与切除手奥义同样的效果。

示意图 6 对于不同方位的保疙瘩手奥义示意图唯

以上临床检验结果有力支持，保疙瘩奥义成为了以前疙瘩癌病变的众所周知，疙瘩腺外科进入「保疙瘩早期」。

上皮细胞检查和奥义

20 世纪 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分别报道了前沿阵地上皮细胞检查和在疙瘩癌治疗法的成功不宜用，使 60%～75% 的腋上皮细胞阴性病变免于上皮细胞看守奥义，进一步提升了疙瘩癌病变的生活准确性。

示意图 7 上皮细胞看守奥义全域示意图唯

ASCO、NCCN、St.Gallen 等均援引，SLN 检查和技奥义简便、安全、可靠，可以避免 ALND 带来的各种心肌梗死，对有 SLN 检查和奥义适不宜证病变的阴部上皮细胞分期不宜众所周知 SLN 检查和。

药理学技奥义和观念在飞速转型，牙医的专业知识只有秉持，才能不陈旧。笔者指出，原理上最迫切的事情，需要彻底改变保疙瘩治果不如根治奥义的观点。

本文作者：佛山市禅城里心医院普外科胡八方，替补于「普外时间」感谢独家认可。

注释

1.Robbins GF (1984) Clio chirurgica: the breast. Silver girl, Austin, Tex.

LeDran HF (1757) Memoires ec un précis de plusieurs observations sur le cancer.Mem Acad R Chir 3 : 1–54.

2.Martensen RL (1994) Cancer: medical history and the framing of a disease. J Am Med Assoc 271 : 1901

3.Halsted WS (1894) The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894.Ann Surg 20 : 497–455.

4.Veronesi U, Cascinelli N, Mariani Let al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347 :1227–1232

5.Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 : 1233–1241.

6. JA Urban，HW Baker Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain; a new procedure for primary operable cancer of the breast《Cancer》, 1952, 5(5):992-1008

7. WS Halsted ，A Clinical and Histological Study of certain Adenocarcinomata of the Breast: and a Brief Consideration of the Supraclicular Operation and of the Results of Operations for Cancer of the Breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital.《Annals of Surgery》, 28(5):557-576。

7. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994;220:391–401.

注解：本文里配示意图来自网络。